שאלון בריאות בזמן קורונה שמחים ומתכוננים לבואכם לקסם המגע, בהתאם להנחיות הנך מתבקש/ת למלא את השאלון למען בריאות כולנו. שם משפחה נייד עיר מגורים אימייל שם בן הזוג תאריך לידה יום נשואים איך שמעת עלינו? פירסום מאמר פייסבוק חברים מתנה הייתי כאן אחר שאלון קורונה האם חלית בקורונה? האם מישהו בקרבתך חלה בקורונה? האם יש לך תסמינים כגון: שיעול, חום, איבוד חוש טעם ו/או ריח? האם נחשפת במהלך השבועיים האחרונים לחולה קורונה? האופי עבודתך או התנהלותך עלולים להוות סיכון כל שהו לסביבתך? מצב בריאותי אני סובל/ת מכאב מסוג חדש שלא מוכר אני סובל/ת ממחלת לב או כלי דם עברתי בחודש האחרון ניתוח בהרדמה כללית מועמד/ת לניתוח בהרדמה כללית בלוטות לימפה מוגדלות כאב גב / צוואר שלא עבר בירור רפואי פריצת דיסק אוסטאופורוזיס- ירידה משמעותית בצפיפות עצם אירוע סרטני ב 5 שנים אחרונות יתר לחץ דם שאינו יציב גם עם טיפול תרופתי דלקת ורידים עמוקה DVT (חם וכואב) לנשים - האם את בהריון? לא בהריון כן, פחות משבוע 16 (אסור לקבל טיפול) כן, מעל שבוע 16 (טיפול לנשים בהריון) כן, הריון בסיכון / היה בעבר הריון בסיכון אני מקבל טיפול תרופתי אני מקבל/ת טיפול רפואי / תרופתי פרט אני חולה במחלה אני חולה במחלה / ידוע לי על מגבלה רפואית נא לאשר לפני המשלוח אני מאשר/ת שלא החסרתי כל מידע וידוע לי שטיפול אינו תחליף לטיפול רפואי אני מאשר/ת לשלוח אלי עדכון אחת לחודש שליחה
