ניסיון טופס הצהרת בריאות שם (חובה) משפחה דואר אלקטרוני (חובה) טלפון נייד שם בן הזוג עיר מגורים תאריך לידה יום נשואין איך שמעת עלינו? פרסום באינטרנטכתבה באינטרנטפייסבוקאינסטגרםשמעתי מחבריםמתנההייתי כאןהייתי עם קבוצהאחר אני סובל/ת מכאב מסוג חדש שלא מוכר אני סובל/ת ממחלת לב או כלי דם עברתי בחודש האחרון ניתוח בהרדמה כללית מועמד/ת לניתוח בהרדמה כללית בלוטות לימפה מוגדלות כאב גב / צוואר שלא עבר בירור רפואי פריצת דיסק אוסטאופורוזיס- ירידה משמעותית בצפיפות עצם אירוע סרטני ב 5 שנים אחרונות יתר לחץ דם שאינו יציב גם עם טיפול תרופתי דלקת ורידים עמוקה DVT (חם וכואב) לנשים - האם את בהריון?לא בהריוןכן,פחות משבוע 16 (אסור לטפל)כן, יותר משבוע 16הריון בסיכון/ היה בעבר הריון בסיכון אני מקבל/ת טיפול רפואי / תרופות אני חולה במחלה / ידוע לי על מגבלה רפואית אני מאשר/ת שלא החסרתי כל מידע וידוע לי שטיפול אינו תחליף לטיפול רפואי אני מאשר/ת לשלוח אלי עדכון אחת לחודש אני מעוניין/ת להצטרף למועדון פרימיום